2015年鶴山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費與待遇簡介
一、范圍和對象
1、本市所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織（含中央、省和其他外地駐我市單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)當依法參加職工醫(yī)保；
2、本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。
注：不能同時參加兩種醫(yī)療保險，如果參保人同時參加兩種保險的，只能按一個險種規(guī)定享受待遇。
二、繳費標準
1、單位參保：以單位申報繳費工資計算，2015年最低繳費基數(shù)為2408元，如：2408元?8.5%＝204.68元（單位：156.52元、個人：48.16元）。
2、靈活就業(yè)人員參保：每人每月204.68元。
3、退休人員參保：逐月繳每人每月156.52元，或可選擇一次性躉繳，累計繳費滿20年可終生享受待遇。
三、住院待遇
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項目 |
種類 |
基層和一級定點醫(yī)療機構(gòu) |
二級定點醫(yī)療機構(gòu) |
三級定點醫(yī)療機構(gòu) |
非定點醫(yī)療機構(gòu) |
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約定 |
非約定 |
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基本醫(yī)療保險 |
起付標準（元） |
在職 |
500 |
600 |
900 |
1000 |
1000 |
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退休 |
400 |
500 |
800 |
900 |
900 |
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基金支付比例 |
在職 |
85% |
80% |
75% |
70% |
40% |
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退休 |
90% |
85% |
80% |
75% |
45% |
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范圍內(nèi)費用年度累計最高支付限額（元） |
20萬 |
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大病保險 |
起賠標準（元） |
5000 |
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基金賠付比例 |
5000元至范圍內(nèi)最高支付限額20萬元 |
85% |
75% |
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范圍內(nèi)最高支付限額20萬元至60萬元 |
90% |
80% |
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范圍內(nèi)費用年度累計最高賠付限額（元） |
60萬 |
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說明：1、基本醫(yī)療保險
在社保年度內(nèi)對參保人累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用20萬元。
2、大病醫(yī)療保險
①住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險賠付85%；
②住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費用60萬元（含60萬元）部分，由職工大病保險賠付90%。
③在非定點醫(yī)療機構(gòu)（約定醫(yī)療機構(gòu)除外）發(fā)生的費用，職工大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
④未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，職工大病保險在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
四、門診待遇
（一）普通門診待遇
1、對選擇基層醫(yī)療機構(gòu)作為個人定點門診機構(gòu)的參保人，每人每月門診累計最高支付限額為50元（年最高支付限額為600元），范圍內(nèi)費用支付比例為70%。
2、選擇其他醫(yī)療機構(gòu)的，每人每月門診累計最高支付限額為40元（年最高支付限額為480元），范圍內(nèi)費用支付比例50%。
注：當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
（二）定額門診個人賬戶
以2408元為繳費基數(shù)計算：
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參保人年齡段 |
計算公式 |
合計（元/月） |
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35周歲以下（含35周歲） |
繳費工資?3%-補充醫(yī)療12.04元 |
60.20 |
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35周歲以上至45周歲（含45周歲） |
繳費工資?3.5%-補充醫(yī)療12.04元 |
72.24 |
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45周歲以上至退休 |
繳費工資?4%-補充醫(yī)療12.04元 |
84.28 |
（三）特定病種門診范圍和待遇
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序號 |
病種 |
每月范圍內(nèi)最高支付限額及支付比例 |
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1 |
惡性腫瘤（放療、化療期間） |
每次在定點醫(yī)療機構(gòu)或已批準非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標準。 |
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2 |
慢性腎功能不全（需透析） |
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3 |
器官移植抗排異 |
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4 |
血友病 |
3000元 |
1、在定點醫(yī)療機構(gòu)或已批準非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例為80%。 2、患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月累計最高支付限額并增加150元。 3、肺結(jié)核活動期間、精神病須分別在肺結(jié)核?？品乐伍T診、精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。 4、艾滋病申請需到當?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心申請辦理。 5、參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。 |
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5 |
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療） |
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6 |
重型β地中海貧血 |
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7 |
造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） |
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8 |
惡性腫瘤（非放療、化療期間） |
1500元 |
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9 |
慢性腎功能不全（不需透析） |
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10 |
艾滋病 |
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11 |
冠心病 |
350元 |
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12 |
糖尿病 |
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13 |
高血壓Ⅱ期以上 |
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14 |
精神病 |
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15 |
癲癇 |
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16 |
帕金森病 |
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17 |
肝硬化 |
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18 |
類風濕關(guān)節(jié)炎 |
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19 |
肺結(jié)核活動期間 |
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20 |
再生障礙性貧血 |
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21 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
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22 |
慢性阻塞性肺氣腫 |
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23 |
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外） |
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24 |
腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） |
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25 |
珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） |
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