2024年，鶴山市醫(yī)療保障局緊緊圍繞我市2024年全面依法治市工作要點及法治政府建設工作要點，依法行政，規(guī)范執(zhí)法，全面落實法治政府建設各項任務，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、深入學習貫徹習近平總書記重要講話和重要指示精神，落實黨的二十大和二十屆三中全會關于法治建設重大部署
我局堅持把學習習近平總書記重要講話和重要指示精神作為局黨組理論學習中心組學習的重要內容，通過黨組會議、干部職工大會、專題學習會等多種形式，定期組織學習研討，確保全體干部職工深刻領會精神實質。黨的二十屆三中全會召開后，第一時間組織全體干部職工學習會議精神，特別是關于法治建設的新部署、新要求，持續(xù)推進學習教育常態(tài)化，健全多層次醫(yī)療保障體系和基本公共服務體系，確保醫(yī)保工作在法治軌道上有序推進。
二、深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推動法治建設
一是將習近平法治思想納入黨組（擴大）會議學習計劃，黨政主要負責人做到帶頭學、認真學，干部職工利用“學習強國”APP、江門干部網(wǎng)絡學院網(wǎng)站等平臺學習習近平法治思想，積極參加行政執(zhí)法培訓班，提高法律素養(yǎng)和執(zhí)法能力。二是聚焦醫(yī)保“急難愁盼”問題，“百千萬工程”走深走實。領跑江門市“鎮(zhèn)村通”示范建設，29項高頻醫(yī)保服務村居便捷辦理，17項高頻醫(yī)保服務事項江門“全市通辦”；“雙通道”藥店國大藥房康樂分店成為江門首家通過國家驗收藥店，實現(xiàn)“處方流轉+醫(yī)保報銷+配藥到家”全流程線上辦，開啟就診購藥報銷新模式；19家定點藥店成為全省首批試點藥店，實現(xiàn)線上醫(yī)保個賬購藥應用服務；積極推動江門市醫(yī)保局上線“村醫(yī)通”APP，全市105家村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算；對職工醫(yī)保個賬無法正常劃撥歷史遺留問題，采用手工處理，完成劃撥歷史個賬0.99萬人，涉及金額928萬元。
三、黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責情況
我局主要負責同志認真履行推進法治建設第一責任人職責。一是加強組織領導，將推進法治政府建設相關工作納入黨組重要議事日程，全面落實市委市政府關于法治政府建設的各項決策部署。二是嚴格執(zhí)行重大行政決策事項法定程序，落實政府法律顧問制度，發(fā)揮法律顧問職責作用。三是落實學法用法制度和“誰執(zhí)法誰普法”責任制，深入社區(qū)基層向市民群眾宣傳解讀醫(yī)保政策法規(guī)。
四、推進法治政府建設的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┛椕芑鸨O(jiān)管網(wǎng)，提升基金監(jiān)管能力
一是抓隊伍建設，促能力提升。成立局行政執(zhí)法工作專班，由局領導親自掛帥，以老帶新促進執(zhí)法隊伍成長，全面提升醫(yī)保行政執(zhí)法水平。二是抓監(jiān)督檢查，促基金安全。通過智能監(jiān)控、日?；恕w行檢查等方式，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項整治行動，現(xiàn)已累計檢查定點醫(yī)藥機構231家，追回違規(guī)使用基金396萬元，行政罰款109萬元。三是抓自查自糾，促行業(yè)自律。組織各定點醫(yī)療機構對照醫(yī)保基金負面清單、典型問題清單及近年基金監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為開展自查自糾，促進行業(yè)自律，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為。
?。ǘ┨剿鹘⑨t(yī)保基金監(jiān)管新模式
積極推進醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設，市人民醫(yī)院和中醫(yī)院實現(xiàn)事前、事中智能監(jiān)管，上線以來共觸發(fā)違規(guī)提醒2.39萬條，涉及醫(yī)療費用208.44萬元，從源頭防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。同時，不斷完善基金監(jiān)管“知識庫、規(guī)則庫”建設，在國家、省智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫的基礎上，結合我市定點醫(yī)療機構實際，梳理近年國家、省、市飛行檢查和專項檢查等發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保基金違規(guī)使用情形以及省下發(fā)的第一批負面清單，制定印發(fā)《鶴山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管違規(guī)情形對照清單》，夯實事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
?。ㄈ┥钊胪七M“放管服”改革，促進依法行政
一是全力推進醫(yī)保藥品追溯碼應用工作，完成174家機構接口改造，全市醫(yī)療機構上線率100%、零售藥店上線率97.49%。二是優(yōu)化新增醫(yī)藥機構醫(yī)保POS機（含PSAM卡）申辦流程，將辦結時限從2個月縮短至10個工作日，降低醫(yī)藥機構運營成本，已惠及15家新增定點醫(yī)藥機構。三是合理部署定點醫(yī)藥機構簽約工作，優(yōu)化資料審核流程和人員分工，減少醫(yī)藥機構來回跑腿的次數(shù)，提升簽約的質量和效率。四是深化DIP支付方式改革。引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，在臨床路徑的基礎上開展合理檢查、治療和用藥，我市醫(yī)療機構住院次均費用同比下降11.6%，控費成效明顯。
?。ㄋ模U大法治宣傳覆蓋面，豐富普法宣傳形式
加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度，印制基本醫(yī)保服務指南等醫(yī)保宣傳單張10多萬份。開展基金監(jiān)管集中宣傳月、全民參保集中宣傳等大型宣傳活動2場次，以及進村居、進醫(yī)療機構面對面醫(yī)保政策宣傳專場8場次。通過鶴山電臺播出一系列“關注醫(yī)保 保障你我”主題政策宣傳廣告1958次、“嘆早茶”醫(yī)保政策廣播小劇場45期。發(fā)布宣傳推文186篇次，制作新生兒預參保、零星報銷短視頻在微信公眾號、抖音號等新媒體播放，把醫(yī)?！昂谜摺彼偷饺罕娚磉?。此外，高度重視《廣東省醫(yī)療救助辦法》等新政策實施，提前謀劃、周密部署，通過組織領導到位、宣傳引導到位、服務保障到位“三個到位”推動醫(yī)療救助政策改革有序平穩(wěn)實施。
五、推進法治政府建設存在的不足和原因
?。ㄒ唬﹫?zhí)法隊伍力量薄弱
我局工作涉及對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管、醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督、醫(yī)保業(yè)務的經(jīng)辦、醫(yī)保政策的宣傳等多方面工作，但只有9名工作人員，有限的人員需要承擔多項工作職責，呈現(xiàn)出嚴重的身兼數(shù)職現(xiàn)象。此外，醫(yī)療保障監(jiān)管工作涉及醫(yī)學、藥學、財會、計算機等多個專業(yè)學科，執(zhí)法人員在面對復雜的醫(yī)療行為和醫(yī)保報銷案例時，難以準確判斷是否存在違規(guī)行為。同時，執(zhí)法人員對相關法律法規(guī)的理解和運用能力不足，在執(zhí)法過程中可能出現(xiàn)法律適用不準確、執(zhí)法程序不規(guī)范等問題。
?。ǘ┱咝麄饔写訌?/p>
一是宣傳內容針對性不夠強。宣傳資料內容過于專業(yè)、復雜，沒有根據(jù)不同受眾群體（如老年人、年輕人、企業(yè)職工、個體經(jīng)營者等）的特點進行定制。例如，向老年人宣傳醫(yī)保政策時使用大量專業(yè)術語，讓他們難以理解。二是宣傳頻率不足。很多參保宣傳只是階段性開展，如在集中參保期進行短暫宣傳，未能形成持續(xù)、常態(tài)化的宣傳機制，使得民眾不能及時了解參保政策的變化。
六、下一年度推進法治政府建設的主要安排
?。ㄒ唬﹫远ú灰仆七M“黨建+法治”建設。始終堅持以黨的建設統(tǒng)領法治建設，以法治建設促進黨的建設。通過運用法治思維與法治方式，提高科學執(zhí)政、民主執(zhí)政、依法執(zhí)政水平，不斷健全黨領導法治建設制度和工作機制，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
?。ǘ┏掷m(xù)推進全民參保擴面，健全醫(yī)保參保長效機制。深化2025年參保擴面工作。擴大職工醫(yī)保個賬家庭共濟范圍。建立居民醫(yī)保連續(xù)參保和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。建立居民醫(yī)保待遇等待期調整機制。以政策為導向，推動全員參保。
（三）健全多層次、智能化醫(yī)保基金長效監(jiān)管機制。鞏固完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，推動二級醫(yī)院健全事前事中監(jiān)管系統(tǒng)和進銷存管理系統(tǒng)，增強事前預警功能。建立負面違規(guī)清單，規(guī)范診療行為，強化監(jiān)管處罰。
（四）嚴厲打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全。大力整治違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，強化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，遏制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L勢頭，凈化醫(yī)?；鸢踩\行環(huán)境，守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
?。ㄎ澹┻M一步加大法治宣傳力度。加大新媒體、新技術運用力度，拓展新媒體陣地，開設法治宣傳專欄，多渠道、多途徑擴大普法宣傳范圍，增強法治宣傳教育的針對性和實效性。同時加大法治培訓和業(yè)務培訓力度，提升干部隊伍運用法治思維和法治方式能力。
鶴山市醫(yī)療保障局
2024年12月20日
政務微博
鶴山政府網(wǎng)
粵公網(wǎng)安備44078402440793號
