（2021年9月22日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過(guò)）
2021年7月28日16時(shí)50分許，鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。
接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急管理局、市公安局、沙坪街道辦事處分別組織工作人員到事故發(fā)生地了解詳細(xì)情況，并迅速核實(shí)情況后通過(guò)電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2021年7月29日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、沙坪街道辦事處、珠西物流樞紐中心管理委員會(huì)聯(lián)合組成的事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故發(fā)生后，沙坪街道辦事處組織人社、維穩(wěn)、司法等部門(mén)成立了事故工作組，協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責(zé)任方的賠償問(wèn)題，2021年7月30日，雙方就事故賠償達(dá)成統(tǒng)一協(xié)議，賠付126萬(wàn)元。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過(guò)，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時(shí)間：2021年7月28日16時(shí)50分許
事故發(fā)生地點(diǎn)：鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司A3倉(cāng)庫(kù)
事故單位：深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司
事故類(lèi)別：車(chē)輛傷害
事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場(chǎng)1名作業(yè)人員死亡
事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約146萬(wàn)元人民幣
（二）事故有關(guān)人員概況
深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司，有限責(zé)任公司分公司，成立日期：2019年1月14日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440784MA52RN6D26，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：鶴山市沙坪雁前路1179號(hào)302房東區(qū)自編號(hào)323號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：聯(lián)系隸屬公司業(yè)務(wù)。
鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司，有限責(zé)任公司，成立日期：2017年11月10日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440784MA510HU98K，地址：鶴山市沙坪匯通路2號(hào)普洛斯物流園自編A2-2辦公室二樓201，經(jīng)營(yíng)范圍：供應(yīng)鏈管理、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)，計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)發(fā)、轉(zhuǎn)讓、咨詢、推廣服務(wù)，裝卸搬運(yùn)服務(wù)，貨物運(yùn)輸代理；批發(fā)、零售：日用品、食品、飲料、酒類(lèi)；貨物及技術(shù)出口業(yè)務(wù)；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布：廣告；物業(yè)租賃；租賃：機(jī)械設(shè)備；會(huì)議及展覽服務(wù)，企業(yè)管理咨詢服務(wù)，商品信息咨詢服務(wù)。
霍進(jìn)，男，漢族，出生日期：1973年9月23日，涉事叉車(chē)的操作人員，事故中死者。
（三）涉事設(shè)備概況
涉事叉車(chē)的特種設(shè)備使用登記證編號(hào)：車(chē)11粵JA0749（21），單位內(nèi)編號(hào)：場(chǎng)內(nèi)粵JA2206，設(shè)備代碼51104407002021060236，產(chǎn)品編號(hào)：C2X115Y00685，使用單位：江門(mén)市明德工業(yè)設(shè)備有限公司，設(shè)備使用地點(diǎn)：江門(mén)市蓬江區(qū)西區(qū)工業(yè)路36號(hào)原生產(chǎn)車(chē)間首層西側(cè)，設(shè)備品種：前移式叉車(chē)，型號(hào)與規(guī)格：CQD型1.4t，制造商：林德（中國(guó)）叉車(chē)有限公司，制造日期：2021年4月1日，叉車(chē)定期（首次）檢驗(yàn)日期：2021年4月27日，檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：BNJ-J02100882，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院江門(mén)檢測(cè)院，事故發(fā)生時(shí)該叉車(chē)正由鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司配備在該公司A3倉(cāng)庫(kù)內(nèi)使用。
（四）涉事單位、個(gè)人之間關(guān)系
2021年3月25日，鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司與深圳市天昊人力資源管理有限公司簽訂《業(yè)務(wù)外包服務(wù)合同》，雙方約定自2021年4月1日至2022年3月31日，深圳市天昊人力資源管理有限公司承接鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司的服務(wù)業(yè)務(wù)，詳細(xì)的服務(wù)內(nèi)容中包括了叉車(chē)服務(wù)，而叉車(chē)服務(wù)又分為貨物上架和貨物下架。
霍進(jìn)2019年5月22日與深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限1年，2020年5月23日霍進(jìn)再次與該公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限至2022年5月22日止。
2021年1月22日，浙江心怡供應(yīng)鏈管理有限公司與林德（中國(guó)）叉車(chē)有限公司簽訂《叉車(chē)租賃框架合同》，鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司是叉車(chē)租賃合同關(guān)聯(lián)對(duì)象。江門(mén)市明德工業(yè)設(shè)備有限公司是林德（中國(guó)）叉車(chē)有限公司特許經(jīng)銷(xiāo)商，期限是2021年4月1日至2022年12月31日。涉事叉車(chē)“場(chǎng)內(nèi)粵JA2206”是江門(mén)市明德工業(yè)設(shè)備有限公司根據(jù)上述合同配送給鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司使用的設(shè)備。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2021年7月28日，霍進(jìn)駕駛車(chē)牌號(hào)碼為場(chǎng)內(nèi)粵JA2206的前移式叉車(chē)在鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司A3倉(cāng)庫(kù)G704通道進(jìn)行貨物上架作業(yè)。16時(shí)50分，霍進(jìn)駕駛叉車(chē)把一板貨物擺放到約8.1米高的頂層貨架后，在未將叉車(chē)貨叉降下的狀態(tài)下，駕駛叉車(chē)向倉(cāng)庫(kù)門(mén)口方向駛?cè)?，叉?chē)行駛過(guò)程中發(fā)生側(cè)翻，往倉(cāng)庫(kù)門(mén)口方向倒下。叉車(chē)開(kāi)始倒下時(shí)霍進(jìn)離開(kāi)叉車(chē)駕駛室往倉(cāng)庫(kù)門(mén)口方向跑去，被叉車(chē)門(mén)架砸中倒地后被壓在門(mén)架下方。在場(chǎng)作業(yè)的其他員工發(fā)現(xiàn)事故后立即報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)人并報(bào)警求助。
約17時(shí)15分，120醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)進(jìn)行搶救，最終霍進(jìn)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效身亡。
二、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
霍進(jìn)安全意識(shí)淡薄，違反叉車(chē)制造商《使用說(shuō)明書(shū)（電動(dòng)前移式叉車(chē)）》的“操作者安全規(guī)范”，違反鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司《菜鳥(niǎo)倉(cāng)儲(chǔ)叉車(chē)安全管理規(guī)范》，在完成貨物上架作業(yè)后未將貨叉降下而駕駛叉車(chē)?yán)^續(xù)行駛，導(dǎo)致叉車(chē)重心不穩(wěn)側(cè)翻，同時(shí)，霍進(jìn)違反鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司叉車(chē)培訓(xùn)要求，在叉車(chē)翻側(cè)時(shí)逃離駕駛室。
（二）間接原因
深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未明確自身安全生產(chǎn)職責(zé)；未依法根據(jù)公司實(shí)際制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員危險(xiǎn)防范意識(shí)不足；未根據(jù)公司實(shí)際情況落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司未按要求建立安全生產(chǎn)管理架構(gòu)，未層級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司“7·28”車(chē)輛傷害一般事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲戒有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司“7·28”車(chē)輛傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）霍進(jìn)
違反叉車(chē)制造商《使用說(shuō)明書(shū)（電動(dòng)前移式叉車(chē)）》的“操作者安全規(guī)范”和《菜鳥(niǎo)倉(cāng)儲(chǔ)叉車(chē)安全管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，違反鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司叉車(chē)培訓(xùn)要求，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于霍進(jìn)在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
（二）深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司
作為業(yè)務(wù)的承包方，未明確自身安全生產(chǎn)職責(zé)，未依法根據(jù)公司實(shí)際制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員危險(xiǎn)防范意識(shí)不足；未根據(jù)公司實(shí)際情況落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。建議市應(yīng)急管理局依法給予深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司行政處罰。
（三）鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司
作為業(yè)務(wù)的業(yè)主方，未按要求建立安全生產(chǎn)管理架構(gòu)，未層級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建議市應(yīng)急管理局依法給予鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司行政處罰。
四、事故防范和整改措施建議
1、深圳市天昊人力資源管理有限公司鶴山分公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要認(rèn)真根據(jù)企業(yè)實(shí)際，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各崗位責(zé)任人員安全生產(chǎn)職責(zé)；要嚴(yán)格按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，確保安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度有效落實(shí)；要嚴(yán)格開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，切實(shí)提高每名員工的安全意識(shí)；建立健全事故隱患排查治理制度，落實(shí)日常安全管理措施，切實(shí)消除事故隱患。
2、珠西物流樞紐中心管理委員會(huì)應(yīng)督促園區(qū)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化特種設(shè)備安全監(jiān)管和教育培訓(xùn)，提升各類(lèi)人員安全管理素質(zhì)，督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，杜絕違規(guī)作業(yè)行為。
3、各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速通報(bào)本次事故情況。要認(rèn)真開(kāi)展自查自糾工作，加強(qiáng)特種設(shè)備作業(yè)管理，落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，嚴(yán)格監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，采取有效措施消除安全隱患，同時(shí)要強(qiáng)化應(yīng)急管理，督促企業(yè)編制安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，不斷改進(jìn)和完善應(yīng)急預(yù)案。
鶴山北領(lǐng)供應(yīng)鏈管理有限公司
“7·28”車(chē)輛傷害
一般事故調(diào)查組
2021年9月22日
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